Poco a poco se van publicando las primeras series de autopsias practicadas a fallecidos por Covid-19. Esto es lo que se están encontrando los patólogos.
Lo que hemos aprendido de los muertos que podría ayudar a los vivos.
Cuando la patóloga Amy Rapkiewicz comenzó el sombrío proceso de abrir los coronavirus muertos para saber cómo sus cuerpos se torcieron, encontró daños en los pulmones, los riñones y el hígado de acuerdo con lo que los médicos habían informado durante meses.
Pero algo estaba mal.
Rapkiewicz, quien dirige las autopsias en NYU Langone Health, notó que algunos órganos tenían demasiadas células especiales que rara vez se encuentran en esos lugares. Nunca había visto eso antes, pero parecía vagamente familiar. Corrió a sus libros de historia y, en un momento de eureka, encontró una referencia a un informe de la década de 1960 sobre un paciente con dengue.
En el dengue, una enfermedad tropical transmitida por mosquitos, se enteró, el virus parecía destruir estas células, que producen plaquetas, lo que lleva a un sangrado incontrolado. El nuevo coronavirus parecía amplificar su efecto, causando una coagulación peligrosa.
Le sorprendieron los paralelos: “Covid-19 y el dengue suenan muy diferentes, pero las células involucradas son similares”.
Las autopsias han sido durante mucho tiempo una fuente de avances en la comprensión de nuevas enfermedades, desde el VIH / SIDA y el Ébola hasta la fiebre de Lassa, y la comunidad médica cuenta con que hagan lo mismo para covid-19, la enfermedad causada por el nuevo coronavirus. Con una vacuna probablemente a muchos meses de distancia, incluso en los escenarios más optimistas, las autopsias se están convirtiendo en una fuente crítica de información para la investigación de posibles tratamientos.
Cuando la pandemia golpeó a los Estados Unidos a fines de marzo, muchos sistemas hospitalarios estaban demasiado abrumados tratando de salvar vidas para pasar demasiado tiempo profundizando en los secretos de los muertos. Pero a fines de mayo y junio, el primer gran lote de informes, de pacientes con edades comprendidas entre 32 y 90 años que murieron en media docena de instituciones, se publicaron en rápida sucesión. Las investigaciones han confirmado algunas de nuestras primeras corazonadas de la enfermedad, han refutado otras, y han abierto nuevos misterios sobre el patógeno que ha matado a más de 500,000 personas en todo el mundo.
Entre los hallazgos más importantes, consistentes en varios estudios, se encuentra la confirmación de que el virus parece atacar los pulmones con mayor ferocidad. También encontraron el patógeno en partes del cerebro, riñones, hígado, tracto gastrointestinal y bazo y en las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos, como algunos sospechaban anteriormente. Los investigadores también encontraron coagulación generalizada en muchos órganos.
Pero el cerebro y el corazón dieron sorpresas.
“Se trata de lo que no estamos viendo”, dijo Mary Fowkes, profesora asociada de patología que forma parte de un equipo de Mount Sinai Health que ha realizado autopsias a 67 pacientes covid-19.
Dados los informes generalizados sobre los síntomas neurológicos relacionados con el coronavirus, dijo Fowkes, esperaba encontrar virus o inflamación, o ambos, en el cerebro. Pero había muy poco. Cuando se trata del corazón, muchos médicos advirtieron durante meses sobre una complicación cardíaca que sospechaban era miocarditis, una inflamación o endurecimiento de las paredes del músculo cardíaco, pero los investigadores de la autopsia quedaron atónitos de que no podían encontrar evidencia de la condición.
Otro hallazgo inesperado, dijeron los patólogos, es que la privación de oxígeno del cerebro y la formación de coágulos de sangre pueden comenzar temprano en el proceso de la enfermedad. Eso podría tener implicaciones importantes para la forma en que las personas con covid-19 son tratadas en el hogar, incluso si nunca necesitan ser hospitalizadas.
Los primeros hallazgos se producen cuando las nuevas infecciones de EE. UU. Han superado incluso los catastróficos días de abril, en medio de lo que algunos críticos dicen es un alivio prematuro de las restricciones de distanciamiento social en algunos estados, principalmente en el sur y el oeste. Un nuevo estudio de modelación ha estimado que alrededor del 22 por ciento de la población, o 1.700 millones de personas en todo el mundo, incluidos 72 millones en los Estados Unidos, pueden ser vulnerables a enfermedades graves si se infectan con el virus. Según el análisis publicado este mes en Lancet Global Health, alrededor del 4 por ciento de esas personas requerirían hospitalización, lo que subraya lo que está en juego a medida que los investigadores de autopsias continúan buscando pistas.
Microclots en los pulmones
En el mejor de los casos, las autopsias pueden reconstruir el curso natural de la enfermedad, pero el proceso para una enfermedad nueva y altamente infecciosa es tedioso y requiere un trabajo meticuloso. Para proteger a los patólogos y evitar enviar virus al aire, deben usar herramientas especiales para extraer órganos y luego sumergirlos en una solución desinfectante durante varias semanas antes de estudiarlos. Luego deben seccionar cada órgano y recolectar pequeños trozos de tejido para estudiarlos bajo diferentes tipos de microscopios.
Una de las primeras investigaciones estadounidenses que se hizo pública, el 10 de abril, fue fuera de Nueva Orleans. El paciente era un hombre de 44 años que había sido tratado en LSU Health. Richard Vander Heide recuerda haber cortado el pulmón y descubrir lo que probablemente eran cientos o miles de microclots.
“Nunca olvidaré el día”, recordó Vander Heide, quien ha estado realizando autopsias desde 1994. “Le dije al residente: ‘Esto es muy inusual’. Nunca había visto algo como esto “.
Pero cuando pasó al siguiente paciente y al siguiente, Vander Heide vio el mismo patrón. Estaba tan alarmado, dijo, que compartió el documento en línea antes de enviarlo a una revista para que los médicos pudieran utilizar la información de inmediato. Los hallazgos causaron revuelo en muchos hospitales e influyeron en algunos médicos para comenzar a administrar anticoagulantes a todos los pacientes con covid-19. Ahora es una práctica común. La versión final revisada por pares con 10 pacientes se publicó posteriormente en The Lancet en mayo.
Otras autopsias pulmonares, incluidas las descritas en documentos de Italia de 38 pacientes, un estudio de Mount Sinai Health en 25 pacientes y una colaboración entre la Escuela de Medicina de Harvard e investigadores alemanes en siete, informaron hallazgos similares de coagulación.
Más recientemente, un estudio realizado el mes pasado en eClinicalMedicine de Lancet , encontró una coagulación anormal en el corazón, los riñones y el hígado, así como en los pulmones de siete pacientes, lo que llevó a los autores a sugerir que esta podría ser una de las principales causas de la falla de múltiples órganos. en pacientes covid-19.
Células del corazón
El siguiente órgano estudiado de cerca fue el corazón. Uno de los primeros informes más aterradores sobre el coronavirus de China fue que un porcentaje significativo de pacientes hospitalizados, hasta un 20 a 30 por ciento, parecía tener miocarditis que podría provocar la muerte súbita. La condición implica el engrosamiento del músculo del corazón para que ya no pueda bombear de manera eficiente.
La miocarditis clásica suele ser fácil de identificar en las autopsias, dicen los patólogos. Ocurre cuando el cuerpo percibe que el tejido es extraño y lo ataca. En esa situación, habría grandes zonas muertas en el corazón, y las células musculares conocidas como miocitos estarían rodeadas de células que combaten las infecciones conocidas como linfocitos. Pero en las muestras de autopsia tomadas hasta ahora, los miocitos muertos no estaban rodeados de linfocitos, lo que dejó a los investigadores rascándose la cabeza.
Fowkes, del Monte Sinaí, y su colega, Clare Bryce, cuyo trabajo sobre 25 corazones ha sido publicado en línea pero aún no revisado por pares, dijeron que vieron una inflamación “muy leve” de la superficie del corazón, pero nada parecido a la miocarditis.
Rapkiewicz de la Universidad de Nueva York Langone, que estudió siete corazones, fue golpeado por la abundancia en el corazón de células raras llamadas megacariocitos. Las células, que producen plaquetas que controlan la coagulación, generalmente existen solo en la médula ósea y los pulmones. Cuando regresó a las muestras de pulmón de los pacientes con coronavirus, descubrió que esas células también eran demasiado abundantes allí.
“No podía recordar un caso antes de que viéramos eso”, dijo. “Fue notable que estuvieran en el corazón”.
Vander Heide, de LSU, quien informó hallazgos preliminares sobre 10 pacientes en abril y tiene un artículo más en profundidad con más estudios de casos bajo revisión en una revista, explicó que “cuando miras un corazón codicioso, no ves qué esperarías.
Dijo que un par de pacientes en los que realizó autopsias habían sufrido un paro cardíaco en el hospital, pero cuando los examinó, el daño primario estaba en los pulmones, no en el corazón.
Rejilla cerebral
De todas las manifestaciones del coronavirus, su impacto en el cerebro ha sido uno de los más molestos. Los pacientes han informado una gran cantidad de deficiencias neurológicas, que incluyen una capacidad reducida para oler o saborear, estado mental alterado, accidente cerebrovascular, convulsiones, incluso delirio.
Un estudio temprano de China, publicado en el Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry de BMJ , en marzo, encontró que el 22 por ciento de los 113 pacientes habían experimentado problemas neurológicos que iban desde somnolencia excesiva hasta coma, condiciones típicamente agrupadas como trastornos de la conciencia. En junio, los investigadores en Francia informaron que el 84 por ciento de los pacientes en cuidados intensivos tenían problemas neurológicos, y un tercio estaba confundido o desorientado al alta. También este mes, aquellos en el Reino Unido descubrieron que 57 de 125 pacientes con coronavirus con un nuevo diagnóstico neurológico o psiquiátrico habían sufrido un derrame cerebral debido a un coágulo de sangre en el cerebro, y 39 tenían un estado mental alterado.
Sobre la base de tales datos e informes anecdóticos, Isaac Solomon, neuropatólogo del Hospital Brigham and Women’s de Boston, se propuso investigar sistemáticamente dónde podría estar incrustando el virus en el cerebro. Realizó autopsias de 18 muertes consecutivas, tomando secciones de áreas clave: la corteza cerebral (la materia gris responsable del procesamiento de la información), el tálamo (modula las entradas sensoriales), los ganglios basales (responsables del control motor) y otros. Cada uno estaba dividido en una cuadrícula tridimensional. Se tomaron diez secciones de cada una y se estudiaron.
Encontró fragmentos de virus en solo algunas áreas, y no estaba claro si eran restos muertos o virus activos cuando el paciente falleció. Solo había pequeños focos de inflamación. Pero hubo grandes franjas de daños debido a la falta de oxígeno. Ya sea que los fallecidos fueran pacientes de cuidados intensivos de larga data o personas que murieron repentinamente, dijo Solomon, el patrón era inquietantemente similar.
“Estábamos muy sorprendidos”, dijo.
Cuando el cerebro no recibe suficiente oxígeno, las neuronas individuales mueren y esa muerte es permanente. Hasta cierto punto, el cerebro de las personas puede compensar, pero en algún momento, el daño es tan extenso que las diferentes funciones comienzan a degradarse.
En un nivel práctico, dijo Solomon, si el virus no ingresa al cerebro en grandes cantidades, eso ayuda con el desarrollo de fármacos porque el tratamiento se vuelve más complicado cuando es generalizado, por ejemplo, en algunos pacientes con el Nilo Occidental o el VIH. Otra conclusión es que los hallazgos subrayan la importancia de que las personas reciban oxígeno suplementario rápidamente para evitar daños irreversibles.
Solomon, cuyo trabajo fue publicado como una carta del 12 de junio en el New England Journal of Medicine , dijo que los hallazgos sugieren que el daño había estado ocurriendo durante un período de tiempo más largo, lo que lo hace preguntarse sobre el efecto del virus en las personas que están menos enfermas. “La gran pregunta persistente es qué pasa con las personas que sobreviven a los codiciosos”, dijo. “¿Hay un efecto persistente en el cerebro?”
El equipo de Mount Sinai Health, que tomó hallazgos de tejidos de 20 cerebros, también estaba perplejo por no encontrar muchos virus o inflamación. Sin embargo, el grupo señaló en un documento que la presencia generalizada de pequeños coágulos era “sorprendente”.
“Si tiene un coágulo de sangre en el cerebro, lo vemos todo el tiempo. Pero lo que estamos viendo es que algunos pacientes tienen múltiples derrames cerebrales en los vasos sanguíneos que se encuentran en dos o incluso en tres territorios diferentes “, dijo Fowkes.
Rapkiewicz dijo que es demasiado pronto para saber si el último lote de hallazgos de la autopsia puede traducirse en cambios en el tratamiento, pero la información ha abierto nuevos caminos para explorar. Una de sus primeras llamadas después de notar las células productoras de plaquetas inusuales fue a Jeffrey Berger, un especialista cardíaco en NYU que dirige un laboratorio financiado por los Institutos Nacionales de Salud que se enfoca en las plaquetas.
Berger dijo que las autopsias sugieren que los medicamentos antiplaquetarios, además de los anticoagulantes, pueden ser útiles para detener los efectos de covid-19. Ha impulsado un importante ensayo clínico que busca dosis óptimas de anticoagulantes para examinar también esa pregunta.
“Es solo una pieza de un gran rompecabezas, y tenemos mucho más que aprender”, dijo. “Pero si podemos prevenir complicaciones significativas y si más pacientes pueden sobrevivir a la infección, eso lo cambia todo”.
Fuente: The Washington Post
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